2019年11月14日下午在北京国家会议中心，中华医学会第26次全国放射学学术大会上，《脑血管病影像规范化应用中国指南》正式发布，其中在缺血性脑血管疾病的一级预防和二级预防中广泛提到血管管壁成像技术的应用价值。

磁共振易损斑块诊断检查（MR-VPD）是目前临床上发展比较成熟、应用比较频繁、医生比较熟悉的一项管壁成像技术，它不仅关注狭窄率，更可以分析斑块本成分评估斑块性质(稳定/易损），科研应用在全球范围内硕果累累，在国内也已经在部分医院、第三方影像学诊断中心、体检机构等深入实践，辅助斑块诊疗，助力卒中防治。

本文专门整理了指南中”管壁成像技术“的版块，主要分为缺血性脑血管病一级预防影像指导规范，缺血性脑血管病二级预防影像指导规范，管壁成像技术评估内容三部分：

缺血性脑血管病一级预防指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到不发生脑血管病或推迟发病年龄的目的。

01/影像学检查目的

• 颈动脉MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR‐VWI）：评估颈动脉斑块的部位、大小、形态、成分、纤维帽状态以及管腔狭窄程度，对斑块易损性进行评价，协助临床制定治疗方案。

• 颅内动脉MR‐VWI：判断颅内动脉狭窄的原因（粥样硬化、大动脉炎、动脉夹层病变、烟雾病等）。如为动脉粥样硬化，进一步评估斑块的形态、分布、管腔重构方式、斑块的成分、纤维帽的状态及斑块强化等。

02/技术规范化应用（高级卒中中心检查方案）

• 当超声发现颈动脉重度狭窄（≥70%）时，或者超声发现不稳定斑块时，为了使医师和患者可以更为精准地制定、选择治疗方案，推荐高级卒中中心为患者进行颈动脉斑块的MR 检查，目的是要评估颈动脉斑块的稳定性。如果MR 检查发现斑块不稳定，例如具有斑块内出血，或者具有较大的脂质坏死核伴有较薄的纤维帽，或者斑块纤维帽破溃，则提示该类斑块有可能会导致脑缺血事件，建议积极的干预治疗。

• 当头颅CTA 或者MRA 检查发现颅内动脉重度狭窄时，推荐进行MR‐VWI，因为颅内动脉重度狭窄和动脉不稳定斑块具有独立相关性。通过此项检查，可以评估颅内动脉斑块的成分、状态。对于不稳定斑块，神经内科、神经介入科可以进行强化治疗，并建议每年复查1 次MR‐VWI，评估药物治疗的效果。

缺血性脑血管病二级预防是指对已经发生了脑血管病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死率和病残率，同时防止再发。二级预防的首要步骤是探寻病因，核心内容是对急性期后的患者进行神经血管影像的复查评估，使治疗方案个体化和更具针对性，以提高治疗效果和改善预后。

01/影像学检查目的

• 颅内动脉MR‐VWI：显示颅内动脉管壁结构及斑块，指导治疗。

• 颈动脉MR‐VWI：对颈动脉斑块的形态学特征、斑块成分及表面形态等重要特征进行定性和定量评价。

02/技术规范化应用

• 大动脉闭塞性缺血性脑血管病，急性期无创血管成像发现颈动脉/颅内动脉狭窄且为责任病变者：建议进行颈动脉/颅内动脉MR‐VWI 检查，以鉴别狭窄病因、评价斑块易损性等。

• 非大动脉闭塞性缺血性脑血管病，新发患者的病因探寻：推荐颈动脉MR‐VWI 检查。管壁检查不仅可进一步了解狭窄和闭塞病因，而且颈动脉MR‐VWI 能对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较准确的评价，因此对具备颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推荐进一步行颈动脉MR‐VWI 检查，以评估斑块易损性。若无创血管成像发现颅内动脉狭窄和闭塞，并且怀疑为病变的责任血管，推荐进一步行颅内动脉2D 或3DMR‐VWI 检查，为病因鉴别提供更多信息或直接证据，如鉴别动脉粥样硬化、血管炎、动脉夹层、可逆性脑血管痉挛等。若为动脉粥样硬化，还可以进一步评估斑块的形态、与分支开口的关系和炎症程度等。

• 症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病，颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄病因探寻以及疗效随访。推荐：颈动脉颅外段、颅内动脉中度及中度以上狭窄或闭塞，或怀疑为责任血管（无论狭窄程度），推荐MR‐VWI 检查，以评估斑块易损性，若为不稳定斑块，则继续采用MR‐VWI 随访斑块情况；若急性期已做 MR‐VWI 且斑块不稳定，推荐继续MR‐VWI 随访。鼓励高级卒中中心积极探索MR‐VWI 新序列的研究、应用和优化。单纯内科药物治疗的影像随访，建议：目标血管的MR‐VWI，以评估斑块变化。

01/颈动脉MR管壁成像评估内容

• 血管狭窄程度：病变处血管狭窄的判断方式有多种，可以是目测，也可以采用“北美症状性颈动脉内膜切除试验”（NASCET）中推荐的狭窄率计算方法：（1－最狭窄处管腔的直径/狭窄远端正常血管的直径）×100%。

• 斑块脂质坏死核：斑块内的脂质坏死核在 T1WI 呈等或稍高信号，T2WI 呈等或稍低信号，增强 T1WI 无异常强化。此外，增强T1WI 是显示斑块范围的最好序列，斑块周围的纤维帽和血管 外膜都有明显强化，斑块无强化，因此可以勾勒出斑块的范围，测量斑块的体积，用于对斑块药物治疗效果的评估。

• 斑块内出血：斑块内出血是易损斑块的特征之一。斑块内出血的诊断需要结合 T1WI 和TOF‐MRA 原始图像，表现为这两个序列中斑块内的明显高信号影。此外，磁化强度预备梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo， MP‐RAGE）序列虽然SNR 较低，但是斑块内出血与周围组织信号强度的对比非常明显，可以较为敏感检出斑块内出血。

• 斑块内钙化：表现为各个序列上斑块内的明显低信号，这里要强调TOF 序列一定也要表现为低信号，以便与溃疡斑块的龛影相鉴别。虽然MR对于钙化的显示不如CT，但是MR 可以评估钙化周围的斑块内的炎性反应以及出血，这是CT 难以做到的。

• 纤维帽：MR 斑块成像的各个序列中，增强 T1WI 可以较为准确地评估斑块的纤维帽状态。在增强T1WI 图像上，较厚的纤维帽表现为斑块表面光滑、连续、线状高信号影，如果斑块表面无这种线样的明显强化，则提示斑块的纤维帽较薄。斑块纤维帽破溃、龛影形成，表现为斑块表面不规则，局部凹陷，凹陷区即龛影在黑血序列上为低信号，在亮血序列上为高信号，龛影的底部血栓形成，炎性反应表现为T2WI 明显高信号，增强 T1WI 可见强化。斑块纤维帽破裂合并血栓形成可表现为斑块局部管腔表面不规则的高信号或混杂信号影。

• 斑块负荷及斑块内各种成分的体积测量：采用图像分析软件，可以获得管腔面积（lumen area，LA）、管壁面积（wall area，WA）、血管总面积（total vessel area，TVA）、最大管壁厚度、标准化管壁指数（normalized wall index，NWI）、斑块各种成分的体积及百分比。

02/颅内动脉斑块特征分析

• 斑块的形态：偏心性斑块定义为斑块累及范围小于管壁环周的75%，或斑块受累管壁最薄处的管壁厚度小于最厚处管壁厚度的50%；向心性斑块定义为斑块累及范围大于管壁环周的75%，并且斑块受累管壁最薄处的管壁厚度大于最厚处管壁厚度的50%。

• 斑块的分布：在斑块所在位置垂直于血管长轴的横断面上，以管腔中心为圆心将血管截面等分为4 个象限，大脑中动脉各个象限中的血管壁分别为上壁、下壁、腹侧壁（前壁）及背侧壁（后壁）， 基底动脉则为腹侧壁、背侧壁及左右侧壁。当斑块累及超过一个象限范围时，选择管壁最厚处所在的象限作为斑块的分布壁。

• 斑块内出血：斑块的脂质坏死核及斑块内的小钙化都难以通过现有的MR‐VWI 评估，但斑块内出血是可以通过MR 进行评估的。颅内动脉斑块内出血表现为T1WI 上高信号，T2WI 上低信号或高信号。

• 斑块的强化程度：以垂体柄的强化为参考，将斑块的强化程度分为明显强化、轻度强化和无强化3 种类型。强化程度高于或等于垂体柄强化时定义为明显强化，强化程度弱于垂体柄强化则定义为轻度强化，与平扫T1WI 相比无明显变化则认为无强化。斑块明显强化提示斑块不稳定。

• 管腔狭窄程度：通过使用下面的公式比较狭窄部位（D 狭窄）的血管直径与狭窄近端正常血管的直径（D 近端）来评估管腔狭窄程度：%狭窄=（1－D 狭窄/D 近端）×100%。