2025-07-04 13:11:31 by admin 
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2019年，The Lancet发表了一篇关于颈动脉易损斑块的综述，该综述对 2013.1.1-2018.12.31期间的随机对照研究，队列研究等进行了meta分析，总结了斑块易损性特征（斑块内出血，薄/破裂的纤维帽，大脂质核等），成像技术（US,CT,MRI)，临床意义(风险评估，辅助临床决策等）这几方面的最新研究进展和认知现状，基本覆盖了我们公众号一直致力科普的所有知识面，有兴趣的可以去官网搜索全文（14页），认真研读。本文我们仅摘取斑块易损性特征部分，进行翻译解读。
颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中的重要原因。在预防颈动脉斑块向卒中进展方面，欧洲和美国相关指南多是基于对动脉粥样硬化过程中管腔直径缩小百分比（管腔狭窄），选择最佳治疗方法。但是，颈动脉斑块的某些亚型（如易损斑块）可以预测卒中的发生,与狭窄程度无关。目前的成像技术使易损斑块诊断成为可能，斑块内出血、斑块体积、新生血管和炎症等可以作为颈动脉斑块易损性的标志物，改变当前仅基于狭窄程度的治疗策略。
斑块内出血：斑块内出血是易损斑块的关键特征之一，斑块内出血被认为是与卒中发生相关的最强成像参数。MRI是检测斑块内出血的最佳成像技术， MRI可以将斑块内出血分为新鲜出血（1型），近期出血（2型）和陈旧性出血（3型），但是尚无证据支持斑块内出血的亚型与未来缺血性卒中风险之间的关系。超声和CT不适合用于检测斑块内出血。脂质核和纤维帽：斑块易损性的另外两个特征脂质核（LRNC）和纤维帽。在颈动脉斑块中，LRNC主要由胆固醇晶体，凋亡细胞碎片和钙组成。纤维帽是一层纤维结缔组织，将斑块核心与管腔分开。LRNC可以预测卒中风险，在一项针对120个无症状个体的纵向MRI研究中，最大LRNC百分比（％LRNC = LRNC面积/壁面积）大于40％的颈动脉斑块更容易发生纤维帽破裂，但是，无法评估％LRNC是否与中风相关。MRI对LRNC的检测优于CT。超声可以提供有关斑块成分的信息，但很难将LRNC与斑块内出血分开，因此其对LRNC的检测并不是可靠的。薄/破裂纤维帽是斑块易损性的重要特征，MRI（使用钆造影剂）是对该特征成像的首选技术。斑块炎症：炎症反应是斑块易损性的另一个特征，通常与血管生成有关。一项涉及62例动脉粥样硬化斑块患者的横断研究，报道了巨噬细胞斑块浸润，斑块破裂与缺血性症状之间的相关关系。炎症细胞一般积聚在斑块的特定区域，通常是肩部或纤维帽中。炎症成像在常规实践中并不常用，仅用于研究。在过去的5年中，几项研究显示了PET成像和量化斑块炎症的潜力。MRI检测的斑块内炎症显示与炎症的组织学标志物相关，可非侵入性定量测量斑块炎症，但仍需进一步的实验研究证实。分子成像是一种检测斑块炎症的创新技术，氧化铁造影剂在检测斑块炎症方面非常有前途，但是，分子成像受到造影剂注入和成像之间存在相对较长的延迟（2-24小时），这使得这种类型的成像比CT或MRI更为复杂。新生血管：斑块易损性的另一个重要特征是斑块内新血管形成，这与新血管破裂，出血和炎症风险增高有关。一项针对41例有症状动脉粥样硬化斑块的超声造影研究，发现微栓塞信号（即流入血液的小栓子）与斑块内新血管形成正相关。20项研究的荟萃分析进一步证实超声造影是检测斑块内新生血管的理想技术。CT也可用于检测和量化斑块内新血管形成。MRI检测斑块内新生血管，显示斑块增强与新生血管之间存在联系。动态对比增强灌注MRI可通过显示推注造影剂后一段时间内组织中信号强度的变化（通常5-10分钟）来量化斑块内新生血管， 但由于管壁尺寸小和运动伪影，难以动态成像。斑块厚度：超声，CT和MRI均可用于测量颈动脉斑块厚度。Mannheim共识将斑块定义为管壁厚度大于1·5mm，斑块最大厚度与斑块的大小、体积有关，可用于评估斑块易损。 在一项针对1072名脑缺血患者的横断面研究中，斑块最大厚度（MRI测量）比狭窄程度更能体现脑缺血症状发生的风险。
斑块表面形态学: 根根斑块表面形态学特征，斑块可分为光滑型，不规则型（长度在0·3 mm-0·9 mm波动）或溃疡型（长度≥1 mm）。斑块腔表面不规则，是卒中风险极高的特征之一。超声，CT和MRI均可用于评估颈动脉斑块表面形态。由于钙化成分的声学阴影，超声不是检测斑块表面不规则或溃疡的最佳技术，但是，使用超声造影剂可以提高检测准确性。在两项横截面研究中（237例患者采用CTA，600例患者采用MRA），CTA诊断溃疡的诊断准确性优于超声（例如CTA敏感性> 90％ ，超声<40％）。斑块体积: 颈动脉斑块体积是确定斑块易损性的有用指标。在一项回顾性队列研究中，分析两组患者的颈动脉斑块组成和体积变化，发现颈动脉斑块的体积与中风发作密切相关。对63例有症状的同侧颈动脉粥样硬化狭窄（30-69％）的患者，随访55个月，通过MRI评估，颈动脉斑块体积的逐年增加与缺血性卒中复发独立相关。MRI与CT相似，对量化颈动脉斑块的体积非常有用。尽管MRI的空间分辨率低于CT的空间分辨率，MRI软组织对比度更高。
斑块内出血，脂质核，新生血管，板块厚度，表面形态学，斑块体积等在CT/MRI/US的成像特征
证据表明，根据斑块特征制定治疗方案能产生极大的成本效益。比较两种卒中预防策略：一种是强化治疗的医疗策略；另一种策略基于影像学，无症状性颈动脉狭窄患者经MRI检查出斑块内出血，立即接受颈动脉内膜切除术。这些患者最有可能从颈动脉内膜切除术受益：预期寿命延长（12·95岁vs 12·65岁），经济支出降低（ 13699美元和15297美元）。
目前，需要更多的随机临床试验证据，评估易损斑块特征在预防缺血性脑卒中的临床决策中的确切作用。 MRI是目前最适合表征斑块易损性特征的成像技术，缺点是时间较长，图像质量对运动比较敏感。
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