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颈动脉狭窄治疗最新证据 | NEJM CREST-2临床试验初步结果解读

2025-12-09 10:03:53 by admin 9

2025年11月，新英格兰医学杂志发布了一项多中心临床试验结果，该临床试验聚焦无症状颈动脉狭窄患者，比较药物治疗，支架置入，以及内膜剥脱术的治疗效果。

研究设计简单总结如下：

研究人群：35岁以上，颈动脉狭窄程度70%以上，入组前半年内无TIA或卒中症状
随机分组与干预措施：该研究由两个平行、观察者盲法的试验组成：其一是单纯强化药物治疗（药物治疗组）vs. 颈动脉支架联合强化药物治疗（支架组）；其二是药物治疗组 vs. 颈动脉内膜切除术联合强化药物治疗（内膜剥脱组）。
随访：随访时间点为血管重建术后 12 至 36 小时；第 44 天；第4、8 和 12 个月；以及此后每 6 个月一次，直至术后 48 个月。
结局:主要结局为 4 年内的复合终点，包括：自随机分组至第 44 天（围手术期）期间发生的任何卒中（缺血性或出血性）或死亡，以及在随后的随访期间直至 4 年内（术后期）发生的同侧缺血性卒中。

研究初步结论为：在无近期症状的重度狭窄患者中，与单纯强化药物治疗相比，联合行支架植入可降低围手术期卒中或死亡以及 4 年内同侧卒中的复合风险。而颈动脉内膜切除术则未带来显著获益。

该研究一经发表，便引发了广泛关注，它聚焦于一个长期以来备受争议的临床核心问题：“无症状颈动脉狭窄患者究竟应当如何治疗”。作为一项大规模、多中心、随机对照临床试验，其样本量充足、研究设计严谨、证据等级高。由于两组患者均通过随机方式分配，组间唯一的系统性差异为所接受的干预措施，因此观察到的结局差异可较为明确地归因于所施加的治疗策略。该研究结果为临床决策提供了重要依据，为无症状狭窄患者的管理策略优化带来了新的参考方向。

但此结论并不是一锤定音，铁板钉钉地说：“无症状颈动脉狭窄患者，首选颈动脉支架置入”，有些问题还是值得思考的：

每一项干预研究在具体实施过程中，会有很多“噪音”，比如在药物治疗组，患者多大程度可以“遵医嘱”？每天大剂量服药，能否一直坚持？在支架组和内膜剥脱组，主治医生多大程度可以顺利完成操作，减少意外发生，术后管理是否能够有效降低不良事件发生？换句话讲，同样的实验设计，换个研究中心执行，可能就会有截然不同的结果
随访4年的结果如此，那5年，10年后是否依然如此？
目前关注的结局主要是卒中和死亡，其他结局是否依然如此，比如认知，痴呆？
观察到的效果会不会主要由哪些亚组人群贡献，在其他亚组中可能无效果或相反？
长期服用药物，会不会加剧某些不良反应，进而引起严重后果？

最后，我们再来看下，该研究结论来源的主要数据（如下图），支架组的主要结局（卒中+死亡）的发生率最低，为 2.8%，药物治疗组的发生率越是该组的2倍，但是单看事件个数（绿框），都在30以内，随着随访时间的延长，事件个数的积累，数据结论可能会有大的变化。另外支架组和内膜剥脱组的事件，有一半都发生在围手术期，围手术期的改善也可能会颠覆关于内膜剥脱术的结论......

总之，我们期待该研究更多的数据，以及更多类似的研究，最终形成“无症状颈动脉狭窄”治疗共识。

我们之前曾解读过其他关于“无症状狭窄”的文章，感兴趣的可以拓展阅读：

综述：无症状狭窄患者管理的最新证据

述评：无症状颈动脉狭窄的最佳管理方案

另外，再推荐一些其他关于该研究的解读，方便大家多角度理解该研究：

关于该研究的官方评论

颈动脉狭窄治疗迎来大翻盘？| NEJM CREST-2：支架有益、手术退出、药物为先

关于该研究的原文翻译解读

顶刊快讯｜NEJM：无症状重度颈动脉狭窄的最佳干预方式——CREST-2带来的是最终结论，还是新的开始？

一波未平，一波又起，CREST-2再掀热议

关于该研究的临床角度解读(该推文对颈动脉狭窄治疗方式在背景部分做了图示介绍）

无症状颈动脉狭窄:支架获益而内膜切除时代落幕

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