2026-03-16 08:50:21 by admin 
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导读：在颈动脉粥样硬化性疾病的管理中，真正困难的是：在复杂临床情境下，如何做出风险最小、获益最大的决策。随着药物治疗、手术技术和血管内介入的不断进步，颈动脉狭窄的管理早已从“单一学科、单一方案”转向多学科协作、情境化决策、患者共同参与的新阶段。本篇将围绕“复杂临床情境下，如何做出风险最小、获益最大的决策？”，展开讨论。简要翻译如下（原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37632337/）:
大多数血管性疾病（如冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、外周动脉疾病）的治疗，正日益成为一项多学科协作的工作。同样，急性卒中的管理也逐步呈现多学科化趋势，这一变化随着大血管闭塞卒中血管内取栓治疗的推广而进一步加速。对于存在颈动脉相关卒中风险的患者，理想情况下应由多学科神经—血管团队进行讨论。神经科医师或卒中专科医师可评估颈动脉狭窄与临床卒中之间的因果关系；血管外科医师（联合麻醉医师）可评估患者是否适合接受手术治疗；介入医师则评估是否适合行颈动脉支架置入。随后，多学科团队可综合权衡单纯药物治疗、颈动脉支架治疗或颈动脉手术治疗的利弊。在此基础上，应将可行的治疗方案与患者充分讨论，从而实现个体化、充分知情的医疗决策。让患者参与决策过程，并在患者同意的情况下纳入其照护者或家属，不仅有助于提升决策质量，也有助于提高患者对长期药物治疗的依从性，而后者在干预治疗的长期疗效中起着关键作用。在考虑无症状颈动脉狭窄（AsxCS）干预时，平衡治疗获益与风险尤为重要。与“时间即大脑”的急性卒中病例需要快速决策不同，所有拟行干预的无症状颈动脉狭窄病例都应经多学科团队充分讨论，以确保干预风险足够低。3. 颈动脉狭窄筛查：是否需要、筛查谁以及如何筛查？关于AsxCS筛查在预防缺血性卒中中的作用，目前仍存在持续争论。毫无疑问，开展 AsxCS 筛查会给卫生系统带来额外的经济负担。然而，识别颈动脉狭窄患者（尤其是具有较高病变相关及临床卒中风险特征者），有助于应用现有治疗手段，包括强化的三联药物治疗，从而显著降低整体心血管风险。针对 AsxCS 的选择性筛查，旨在锁定患病率较高的高危人群，其核心包括：确定筛查目标人群、选择合适的筛查方法，以及建立并验证适用于 AsxCS 的预后风险评分体系。一项涵盖 46 个国家、223 名受访者的最新临床实践调查显示，在无症状患者中，一线颈动脉影像学检查方式分别为：超声 88.8%，CTA 7%，MRI 4.2%。通常，DUS是首选筛查工具，其后可进一步行 CTA 或 MRI 检查。在 5 项研究中共建立了 12 种预测模型，用于识别高危人群并检测 AsxCS。其中，糖尿病、高血压、心血管疾病史及血脂异常是 AsxCS 最可靠的危险因素。一项针对 40–80 岁、无既往心血管疾病的 40 万人群的最新分析显示，可利用动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险预测方程锁定心血管风险较高的人群。对预测 10 年心血管疾病风险 ≥20% 的人群进行筛查，可发现约 40% 的 AsxCS 病例（筛查 27 人可发现 1 例）；对预测 10 年风险 ≥15% 的人群进行筛查，则可发现约 54% 的 AsxCS 病例（筛查 31 人可发现 1 例）。然而，目前尚无正式统一的筛查推荐意见，人工智能方法有望用于构建更先进且可能更有效的卒中风险分层策略。九. 正在进行的研究
无论在无症状还是有症状患者中，颈动脉狭窄均与认知功能障碍相关，且即使在脑部未出现可见病理性损害的情况下，也可能存在认知下降。目前尚不清楚这种关联是否具有因果关系，也缺乏可靠的随机对照试验证据表明，通过手术或支架治疗CarAD能够预防痴呆或减缓认知功能下降。非随机研究的结果并不一致：部分研究报道 CAS 后神经认知功能有所改善，另有一项研究显示无明显变化，而还有一些研究则描述为混合效应。同时，也有研究在 CAS 和 CEA 后观察到认知功能下降，而另有两篇文献报道 CEA 后认知功能获益。评估 CEA 和 CAS 对认知功能影响的研究在多方面存在方法学差异，包括样本量、患者类型（人口学特征、情绪/抑郁状态、微栓塞情况、TIA 或卒中史）、对照组设置、颈动脉狭窄的严重程度及侧别、颈动脉内膜–中层厚度、认知测验的种类、统计分析方法以及评估时间点等，这些差异可能解释了研究结果的不一致性。由于痴呆的发生具有隐匿和长期进展的特点，任何旨在评估颈动脉手术或支架治疗对痴呆影响的随机对照试验，都需要极大的样本量和非常长的随访时间。在基线及其后每年的随访中进行详尽而精细的认知功能测试，可能是检测更微妙认知下降效应的关键，而这种下降可能是临床痴呆出现之前的重要前兆。
目前，针对动脉粥样硬化患者的药物预防研究正在持续开展，包括新型降 LDL 分子、新型降低脂蛋白(a)的分子，以及新的抗凝药物（如凝血因子 XIa〔FXIa〕抑制剂）的研究。目前，有三项研究正在评估“在接受当代强化目标导向药物治疗的患者中，对AsxCS进行干预是否仍能带来有意义的卒中风险降低”：- ECST-2 已将 400 余名患者随机分配至颈动脉干预或当代药物治疗组，其主要终点为影像学指标。
- CREST-2， 该研究目标入组 2400 例无症状患者：其中 1200 例随机分配至 CEA + 强化药物治疗或单纯强化药物治疗，另 1200 例随机分配至 CAS + 强化药物治疗或单纯强化药物治疗。
- 最后，一项法国研究计划随机纳入 700 例具有“高卒中风险”特征的无症状患者，比较干预治疗与单纯药物治疗。
需要认识到，这些研究的关键在于是否能够对卒中风险较高但临床无症状的患者进行有效随机分组。这在实践中可能较为困难，因为 2017 年 ESC/ESVS 指南（以及 2021 年 ESO 指南）已将“高风险特征”纳入临床决策过程。具有高风险特征的患者往往倾向于在研究之外直接接受干预治疗，而非进入随机分组，从而导致进入试验的多为卒中风险较低的患者。不同颈动脉干预方式的围手术期风险，或许更适合通过大型注册研究评估，最好辅以独立的数据监测和神经系统评估，以可靠地确定围手术期卒中发生率。纳入“全人群”（连续、未选择性）患者的管理注册研究，对于指导临床实践尤为重要。CarAD是卒中的重要且可干预的危险因素。近年来，药物治疗取得了显著进展。然而，即使在医疗体系较为发达的国家和地区，CarAS 患者在生活方式干预方面的落实以及优化药物治疗的接受率仍然不足。因此，有必要加强对 CarAD 患者的健康教育，使其充分认识卒中风险及整体心血管风险，从而最大程度改善患者的治疗依从性。此外，即便在良好药物治疗的基础上，卒中的残余风险仍然存在；在部分经过严格筛选的患者中，通过经验丰富的颈动脉外科手术或规范开展的颈动脉支架置入术，可进一步降低这一风险。既往比较 CEA 与第一代 CAS 的随机试验表明，在围手术期内 CEA 的安全性优于第一代 CAS（差异主要由 30 天内轻型卒中的发生率所驱动）。然而，最新的注册研究和随机证据显示，CAS 术中脑保护技术的改进以及第二代（具有斑块封闭与抗栓塞特性）的颈动脉支架，可能显著减少术中斑块相关栓塞，并消除术后脑栓塞的发生。这些技术进步在当代规范化 CAS 实践中发挥着重要作用。未来，药物治疗、支架技术及外科手术仍将不断发展，同时，在最大化药物治疗下仍具有特别高卒中风险的患者，对这部分人群的识别能力也将持续提高；在这类患者中，适当的介入治疗有助于进一步降低卒中风险。
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