2025-11-07 14:39:21 by admin 
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导读：症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（sICAS）是缺血性卒中重要原因，复发风险高。早期旁路手术和支架治疗因术中风险大获益有限。SAMMPRIS试验确立了双抗血小板联合强化危险因素管理的新模式，提高药物治疗效果。未来研究将聚焦新型药物、抗炎策略、再通技术及精准患者选择，以进一步优化sICAS二级预防。简要翻译如下（原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38152957/）:
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS）通常定义为与相关颅内动脉近端50%至99%狭窄相关的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，是全球缺血性卒中常见原因之一。非ICAs卒中首年复发率约5%，而sICAS患者临床试验显示1年复发率约15%，真实世界或高风险队列可达20%至30%，复发风险极高。因此，针对ICAs人群的随机对照试验（RCTs）主要聚焦二级预防。首先，首个纳入sICAS患者的RCT是EC/IC旁路研究（n=1377），通过颞浅动脉搭桥至大脑中动脉，尝试降低因颈外动脉闭塞或ICAs导致的卒中风险。研究显示，对于ICAs患者，搭桥组术后卒中及死亡风险高于药物组，提示手术风险过大。随后，WASID（n=569）和SAMMPRIS（n=451）分别研究华法林抗凝及血管成形术联合支架植入的疗效，但均因出血或术中卒中事件过多而未显示显著获益，长期随访中支架治疗也未优于药物。在SAMMPRIS之后，VAST（n=115）、VISSIT（n=112）和CASSIS（n=358）等RCT进一步证实，血管成形术或支架植入在低风险患者中同样无明显获益，且术中风险仍存在。因此，颅内支架植入仅作为药物难治患者的最后选择，单纯血管成形术仍在研究中。然而，SAMMPRIS确立了sICAS药物管理的新范式。具体而言，前90天需进行阿司匹林联合氯吡格雷的双抗血小板治疗（DAPT）。尽管SPS3和MATCH试验显示DAPT出血风险较高，但SAMMPRIS药物组卒中率低于预期，这一结果促使指南推荐sICAS患者至少进行90天DAPT治疗。SAMMPRIS还首次引入多模式、方案驱动的强化危险因素管理和健康生活方式指导，包括血压、胆固醇管理及生活方式干预，强调卒中预防需超越单纯抗血栓药物。与此同时，远端缺血预适应（RIC）作为新兴策略，在初步研究中显示可能改善sICAS患者卒中预防效果，其机制可能与改善远端器官灌注及降低全身炎症有关。基于此，RICA（n=3033）开展大型安慰剂对照试验，但超过50%参与者依从性低，结果未显示显著治疗效应。目前，当前进行的最大sICAS RCT是CAPTIVA（n=1683），比较阿司匹林联合替格瑞洛、低剂量利伐沙班或氯吡格雷三种抗血栓方案，所有患者均接受强化血管危险因素管理。CAPTIVA结果有望确立未来sICAS二级预防的新标准。尽管药物治疗取得进展，但症状性重度狭窄患者卒中复发风险仍高。既往研究显示，选择低风险患者入组可改善不良事件率，但难以形成改变临床实践的证据。未来sICAS研究方向包括：探索新型降脂及抗炎药物；深入理解斑块形态、局部及远端灌注与治疗策略成功率的关系；寻找可指导新疗法的基因标志物及替代指标；改进血管再通技术；实施科学试验提高患者依从性。总体而言，过去几十年，sICAS治疗从外科干预向药物联合危险因素管理转变，支架植入的角色被限定为最后选择。未来方向包括优化药物策略、强化危险因素管理、探索新技术和疗法，并通过精准患者选择提升治疗效果。严格的RCT仍是推动sICAS二级预防进展的关键，重点应放在复发风险最高、最需要新疗法的患者群体。
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