01/背景

65岁以上人群中，大约4%的男性和2%的女性存在颈动脉狭窄≥50%（依据NASCET标准，North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial），在75–79岁年龄段，这一患病率分别上升至7%和4%。颈动脉易损斑块通常表现为纤维帽变薄、脂质核心较大以及未成熟的新生血管形成，从而导致斑块内出血（intraplaque haemorrhage，IPH）。在这些特征中，IPH 可通过磁共振成像（MRI）进行可靠评估，是判断斑块不稳定性及后续缺血风险的最佳指标。

尽管对颈动脉粥样硬化斑块的认识已有显著进展，但无症状患者的管理仍存在争议。既往的研究表明，对于多数无症状患者，颈动脉内膜切除术并未较药物治疗带来更好的结局。此外，最新一项荟萃分析显示，颈动脉内膜切除术与现代最佳药物治疗在卒中风险方面无差异。以往，是否实施颈动脉内膜切除术几乎完全依赖于狭窄程度（≥70% NASCET），目前，斑块易损性也被纳入考量。针对卒中风险较低、手术获益有限的颈动脉狭窄（>50% NASCET）患者，以“最佳药物治疗”为主，包括他汀类药物、抗高血压药物、抗血小板药物的联合应用以及生活方式管理。

一项既往的横断面研究显示，与低水平身体活动（<900 代谢当量分钟/周，MET·min/week）患者相比，中到高水平运动（>900 MET·min/week）的患者更少出现出血性颈动脉斑块。结合这一结果，以及运动在动脉粥样硬化发生机制及缺血风险方面的益处，可以认为，对于不适合接受颈动脉内膜切除术的颈动脉狭窄>50% NASCET患者，将运动纳入最佳药物治疗具有潜在意义。然而，据我们所知，目前尚无研究评估运动干预对斑块破裂风险，尤其是对IPH 的影响。PACAPh（The Physical Activity and Carotid Atherosclerotic Plaque haemorrhage，体育活动与颈动脉粥样硬化斑块内出血）试验旨在评估一项为期6个月的居家个体化体育活动干预（结合可穿戴设备监测）对颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的影响，主要终点为MRI测量的IPH。

02/方法
PACAPh研究是一项随机临床试验（已注册于 clinicaltrials.gov，NCT04053166）。

人群：患者于2019年12月至2022年3月在法国里昂大学医院入组。共纳入56例颈动脉狭窄≥50%（NASCET标准）的无症状患者。

随机分组与干预：按1:1随机分配至体育活动干预组或对照组，干预组接受为期6个月的个体化居家体育活动计划，对照组接受常规护理。

随访与结局：在入组时和试验结束时（6个月后）各进行一次MRI测量，主要结局为高分辨率MRI测得的颈动脉斑块IPH评分变化。如果未检测IPH，则斑块评分为0（信号与胸锁乳突肌比值 <2）。如果检测到IPH，则根据IPH的纵向长度和斑块信号强度评分：

• 1分：IPH纵向长度 <12 mm 且信号比值在 2–5 之间；

• 2分：IPH纵向长度 <12 mm 且信号比值 >5，或IPH纵向长度 >12 mm 且信号比值在 2–5 之间；

• 3分：IPH纵向长度 >12 mm 且信号比值 >5。

日均步数使用可穿戴设备进行测量。在运动干预组，参与者在整个6个月干预期间均监测日均步数，每两周通过电话随访（T1至T13）测量一次日均步数；而对照组仅在试验的前14天和后14天记录日均步数（即 T1 和 T13），中间6个月未进行监测，以避免可穿戴设备对身体活动产生激励效应，并防止两组间的干预混淆。

数据分析：所有数据均采用意向性分析（intention to treat），研究者对分组情况保持盲法。

调整后的多变量模型显示，与对照组相比，运动干预组在干预结束后具有更低的IPH评分（−0.32 ± 0.15，95% CI −0.63 至 −0.01，p = 0.04，见下图）。运动干预组的IPH评分随时间下降（−0.35，相当于降低43%），而对照组则保持稳定（0.00，相当于0%变化）。

此外，运动干预组患者出现IPH的数量随时间减少，而对照组保持稳定（见下表）。

在试验的前14天和最后14天，运动干预组的日均步数均高于对照组（如下图）。

在整个研究过程中，无患者发生卒中或其他心血管事件。运动干预组有1例患者中途停止干预（依从率96%），所有患者（100%）均完成了干预前后的相关测量。

04/结论
本研究表明，针对无症状颈动脉粥样硬化患者，个体化居家体育活动干预具有可行性，且能够减少MRI检测到的IPH程度。这些结果提示，中等强度的体育活动可作为该人群最佳药物治疗的有益补充。