2026-04-07 09:33:11 by admin 
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导读：本文围绕 SPACE试验展开多方探讨，该试验发现联合最佳药物治疗的颈动脉内膜切除术、支架置入术，围手术期疗效未优于单纯药物治疗，或影响临床治疗决策，但研究存在入组不足、检验效能低等局限性。多位学者指出试验存在偏倚，且其实验数据实则支持手术干预，还建议补充相关事后分析与影像学评估；也有学者质疑试验对药物治疗细节描述不足，难以评估治疗效果。学者们均认为需结合其他在研试验数据，谨慎解读该试验结论。简要翻译如下（原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36804081/、https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36804082/）:
Tilman Reiff 及其团队在其研究论文中得出结论，在围手术期临床结局方面，联合最佳药物治疗（BMT）的颈动脉内膜切除术（CEA）、颈动脉支架置入术（CAS）并不优于单纯最佳药物治疗。作为自ACAS和ACST试验以来，首个在无症状人群中对比最佳药物治疗与侵入性治疗方法的随机对照试验，该研究或会影响重大的治疗决策。但鉴于研究存在局限性，其结论的解读需保持谨慎。SPACE-2试验的主要局限性为入组患者数量不足，这直接导致研究提前终止。就CAS联合BMT与单纯BMT的对比而言，研究检验效能降至22.70%；CEA联合BMT与单纯BMT的对比检验效能则为23.15%，这使得研究无法有效检测出不同治疗方案间的显著差异。此外，研究患者均在门诊诊疗环境中入组，且入组前手术治疗方案已确定，这些患者并无接受单纯药物治疗的选择，这也为研究带来了选择偏倚和失访偏倚。在未来的试验中，研究参与者应可自主选择接受手术治疗或药物治疗。2021年《欧洲卒中组织指南》指出，有中等证据表明，对于无症状、卒中风险升高且已接受最佳药物治疗的患者，CEA是更优选择，SPACE-2试验的结果实则也支持手术干预。其研究显示，随机分组30天后，单纯BMT与同侧短暂性脑缺血发作存在显著相关性（p=0.0001）。此外，与CEA组相比，单纯BMT组患者更易出现颈动脉狭窄进展（14.6%，95% CI：8.9-23.5），且支架内再狭窄的风险比为0.23（95% CI：0.09-0.60，p=0.0026）。尽管该研究未发现再狭窄与同侧卒中存在关联，但研究作者应解释其研究结果为何与其他显示再狭窄会增加卒中风险的同类研究相悖。Akshit Goel等认可该研究开展的亚组分析，尤其是针对颈动脉狭窄程度的分析。但从临床角度而言，针对年龄、血脂谱、斑块回声性等已知危险因素开展事后分析也具有重要意义。未来的研究在患者评估阶段，应纳入磁共振成像、多普勒血流检测等影像学技术，以发现静息性脑梗死、短暂性脑缺血发作和斑块内出血，从而更精准地根据风险特征对患者进行分层。综上，考虑到SPACE-2试验的不足，在考虑侵入性干预前，应参考CREST-2、ECST-2、ACTRIS等正在进行的随机对照试验数据。SPACE-2试验5年随访结果与以往研究结果一致，CAS的疗效似乎不如CEA，不过本研究因检验效能不足，未能证实这一结论；同时，由于患者入组速度缓慢，研究在达到预期样本量前便已终止。BMT的临床结局介于CEA和CAS组之间，但研究对BMT治疗的细节描述不足。研究中的治疗方案似乎包含抗血小板药物和他汀类药物（针对未自行用药的患者），但作者未说明降脂他汀类药物的剂量，也未提及依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂类药物的使用情况。即便是在二级预防中，患者坚持服用他汀类药物的比例通常也较低，仅有约45%的患者能坚持服用3年。了解服用他汀类药物的受试者中，低、中、高剂量的用药比例，以及依折麦布或依洛尤单抗等PCSK9抑制剂类药物的使用比例，会对研究解读有很大帮助。此外，研究仅报告了患者的基线特征，未提供血压、低密度脂蛋白胆固醇及其他药物治疗结局重要预测指标的随访结果，因此难以评估该研究中最佳药物治疗的实施效果。例如，受试者每年随访时的低密度脂蛋白胆固醇水平是多少？按照最新的欧洲指南，极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇需较基线降低≥50%且目标值＜1.4mmol/L，该研究中达到这一指南共识目标的受试者比例是多少？尽管如此，SPACE-2试验仍显示，对于可能接受了非最优药物治疗的患者，CEA 和CAS的疗效均未体现出显著优势。这一结果进一步凸显了CREST-2试验结果的参考价值；而在CREST-2试验中，尽管研究允许使用依折麦布和PCSK9抑制剂，仍仅有67%的受试者达到低密度脂蛋白胆固醇目标值，其药物治疗同样非最优。若Reiff 及团队能补充该试验中最佳药物治疗的相关缺失信息，将有助于评估该治疗方案的实施质量。
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