导读：本文针对无症状性颈动脉狭窄的卒中风险与治疗研究展开讨论。Abbott 认为，重度狭窄患者年均同侧卒中率仅约 3%，最佳药物治疗可显著降低风险，现有随机对照试验证据不足且结论过时，不支持常规行颈动脉血运重建术。Howard 团队则证实狭窄程度与卒中风险呈显著相关，3% 年卒中率对应的 5 年15%风险具有临床干预价值，且基于真实世界人群的研究结果更具外推性。二者围绕手术获益、最佳药物治疗价值及研究证据适用性展开核心探讨，为无症状性颈动脉狭窄诊疗策略优化提供重要学术视角。简要翻译如下（原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34418388/、https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34418389/）:

Dominic P J Howard 团队的研究显示，在接受药物治疗的患者中，50%~99% 狭窄程度范围内，无症状性颈动脉狭窄越严重，同侧卒中风险越高。研究首次明确报道了二者存在显著关联。

此前，Nicolaides 及其团队开展了迄今规模最大的单纯药物干预研究（即生活方式指导联合药物治疗），结果显示，50%~99% 无症状性颈动脉狭窄患者的卒中风险与狭窄程度存在相关性趋势。这一相关性一直难以验证。既往针对无症状性颈动脉狭窄患者的研究中，50%~99% 狭窄程度范围内的同侧卒中风险，通常未报道或仅部分报道。这类研究包括迄今规模最大的单纯药物治疗对比颈动脉内膜切除术的随机对照试验（无症状性颈动脉粥样硬化研究，ACAS），以及即刻颈动脉内膜切除术对比延期手术的随机试验（无症状性颈动脉狭窄试验 - 1 ，ACST-1）。此前，该相关性仅在症状性颈动脉狭窄患者中被证实。

然而，Howard 团队报道的最严重无症状性颈动脉狭窄（即 70%~99% 或 80%~99%）患者，年均同侧卒中发生率仅约3%。该风险过低，常规临床中无法据此筛选出能从颈动脉手术中获益的患者 。同时，ACAS 试验仍是证实无症状性颈动脉狭窄患者可从常规手术中潜在获益的核心研究。依据 ACAS 试验中单纯药物治疗组的结果，即便接受当前最佳药物治疗，若无症状性颈动脉狭窄患者年均同侧卒中发生率≥2.3%，才可考虑颈动脉手术能带来额外获益。但考虑到常规临床中，术后 30 天卒中与死亡风险往往（即便非通常）高于随机对照试验，3%~4% 以上的年发生率或许更合适，可避免患者出现净损伤。

如 Howard 团队所述，其牛津血管研究（OXVASC）队列未采用当前最佳药物治疗方案，纳入荟萃分析的诸多研究也未采用，且多数研究开展时间早、样本量小。研究未完整报道危险因素定义及患者危险因素谱的变化。截至目前，尚无研究明确颈动脉狭窄患者的当前最佳药物治疗方案并评估其疗效，这是卒中研究的优先任务，且无需开展随机对照试验。

优先推荐重度无症状性颈动脉狭窄患者接受手术并不恰当。既往随机对照试验未证实，60%~99% 狭窄范围内，颈动脉内膜切除术的获益随狭窄程度加重而增加；也未证实该手术对极重度无症状性颈动脉狭窄患者有优先获益。这些试验包括 ACAS，其基线时约 30% 患者狭窄程度为 80%~99%（NASCET 标准）。Howard 团队荟萃分析中的多数研究方法学质量偏低，而早期针对单纯药物治疗的无症状性颈动脉狭窄患者的卒中风险荟萃分析，方法学更严谨（前瞻性设计、样本量≥100、仅纳入无同侧卒中或短暂性脑缺血发作病史患者），其中基线 80%~99% 狭窄患者比例与 ACAS 相近。此外，鉴于Howard 团队报道的卒中发生率较低，且当前最佳单纯药物治疗可显著降低风险，颈动脉内膜切除术几乎不可能带来整体卒中风险降低获益。

ACAS 与 ACST-1 试验显示，颈动脉内膜切除术可小幅、显著降低整体卒中风险（年均约 1%），但该获益仅局限于 75~80 岁以下、预期寿命≥3~5 年的男性患者。随着药物治疗的进步，两项试验结果早已过时。目前无证据证实，颈动脉内膜切除术（或其他所谓颈动脉血运重建术）对任何无症状性颈动脉狭窄患者有效，且该手术存在明确的临床显著风险，包括卒中与死亡。同时，鉴于大量证据证实颈动脉支架术比内膜切除术风险更高，不建议常规推荐。

Abbott 认为，无症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关联难以验证，原因是多数研究未按狭窄程度分层报道卒中发生率，或仅部分报道。我们同样强调了这一问题。系统综述纳入的 56 项研究中，半数提供了完整按无症状狭窄程度分层的同侧卒中风险数据，同时，还补充了首个基于人群的队列研究数据。

Abbott 质疑，药物治疗下重度无症状性颈动脉狭窄患者3% 的年同侧卒中率，不足以筛选出能从颈动脉干预中获益的患者。但诸多患者与临床医师认为，药物治疗下5 年卒中风险 15% 已足够高，值得干预降低风险。事实上，ACST、小规模 ACAS 及退伍军人管理局试验均显示，药物治疗年卒中率略低于 3% 时，内膜切除术对比单纯药物治疗仍有小幅但显著的获益。

Abbott 提出最佳药物治疗或可进一步降低卒中风险，但也承认，尚无研究明确最佳药物治疗方案并评估疗效。 OXVASC 研究中，患者对当代药物治疗的依从率与使用率远高于常规临床：1 年随访时，89%（189 例中 169 例）患者使用大剂量他汀，89%（168 例）使用降压药，95%（179 例）使用抗血小板或抗凝药物。理论上危险因素控制可进一步优化，但真实世界研究（尤其是基于人群的研究，如 OXVASC，纳入所有年龄、衰弱程度、药物过敏及精神共病患者），更适用于常规临床推广。